건축사회	담 당	과 장	본협회	담 당	팀 장	결재

학력 및 자격 미표기 신청서
접수번호	관리번호	접수일
신 청 인	성명	생년월일	전화번호
전자우편주소	휴대전화번호
주소
신청내용	학력 □	학교명	학과	학위
자격 □	자격	자격번호
「건설기술인 등급 인정 및 교육·훈련 등에 관한 기준」 제17조5항에 의거하여 학력 및 자격 미표기를 신청합니다. 이로 인해 발생되는 불이익을 감수하겠으며, 차후 이에 대해서 이의를 제기하지 않겠습니다. 년 월 일 신청인(본인) (날인 또는 서명)
대한건축사협회 회장	귀하
유의사항
1. 학력 또는 자격의 미표기를 요청하는 경우 현재의 기술등급에 영향을 미치지 않는 학력 또는 자격에 한하여 표기를 하지 않을 수 있습니다. 2. 대리인 신고 시 신청인 신분증 사본을 첨부하며 신고인의 실명확인을 위해 아래의 기재사항을 기재하여야 합니다.
대리인	성명	생년월일	연락처
처리절차
	신청서 작성		‣	접 수		‣	검 토		‣	증명서 미표기 처리		‣	증명서 발급 확인
	신고인			시도건축사회			건축사협회			건축사협회			신청인